Formulir Keluhan

Data Pelapor
Nama*
Pekerjaan/Organisasi*
Alamat*
Email*
No. Telepon/Fax*
Bahasa Komunikasi yang Digunakan*
Data Keluhan
Keluhan Ditujukan Kepada*
Lokasi yang dilaporkan:
    Nama lokasi*
    Alamat
Bukti Pendukung
jika file yang akan diunggah lebih dari satu, maka dapat dikompres ke bentuk pdf,png,jpg,jpeg dengan batas ukuran maksimum 2MB
Ringkasan Keluhan*
Kembali ke halaman keluhan
Tutup